冷静下来想，患者还有其他的选择吗？一个办法，干脆越过靠不住的中间代理人，直接购药。数据说，我国经由医院以外的药店零售的药品，约占总量的30％。问过几位行家，一致认为这个比例实在过高了。他们说，未经医生处方直接在药店出售的药物之多，中国应该在世界上名列前茅。患者直接购药，固然免除了“回扣”的困扰，不过，其他困扰挥之不去。
原来，药品是一种高度依赖专业知识才能“消费”的产品。“对症下药”是一句中国的老话，可是何为“症”，确诊之后又选哪一种药才比较“对”，非专业判断不可。离开了专业知识和专家经验，就算能读懂药物说明，患者不敢、一般也不可以贸然自己用药的。何况很多药物的说明，真正要读懂也并不容易。
这点重要，有助于我们理解，为什么药品与医学知识常常要捆绑到一起，才便于销售。这决不是说非捆绑不可，而是说分开来要讲条件。我国医改中热门一时的“医药分家”模式，要求医生只管开处方，患者拿了处方可到独立于医院的药店购药。如是，药商彼此竞争的折价好处，不就可以直接归患者了吗？
问题是，这套来自先进之邦的办法，实施起来要讲条件。法律规定似乎容易搬，可相应的执行环境没有同时搬来，照猫画虎就不知道出什么结果了。道德也重要，医生总不可以凭专业知识误导患者胡乱用药吧？可是道德向来靠社会歧视维系，前提是不道德的行为很容易被观察到，从而可以施加歧视来约束行为者。问题是，医学知识高度专业化，究竟什么才算“对症下药”，什么才算乱用药，不是你我一眼就看得明白的。不可视的道德或“缺德”行为，靠社会歧视来约束，对路吗？
还是要到“医药分家”的经济条件里找出路。首先，拥有医学专业知识和经验的医生医院，数目不能太少了。逻辑上，供方彼此竞争达到一定限度，才会出现把合格的专家知识独立出售、放弃捆绑收益、借此取悦患者的诱因。因此，医疗服务的准入是关键，只有降低合法行医的门槛，才能刺激医疗知识的有效供给和彼此竞争，才为“医药分家”奠定了基础。
其次，医生专家知识的报酬水准要大体反映其相对稀缺的程度。否则，无从充分调动专家知识的供应，或者更糟糕地，逼迫专家知识向着不利于患者的方向运动。想清楚了，不管叫什么体制，医疗专家知识总是掌握在医生手里的。中国的实际情况是，医疗服务准入门槛过高，而医护人力资产的相对价格紊乱。这当然不是推行“医药分家”的合适环境。勉为其难下死命令推行，祸害转移，防不胜防，还不如不了了之。
其实，“医药分家”失败的原因，也就是药品“回扣”屡禁不止的原因。本文的分析表明，祸根不在药，特别不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医，在于对医疗服务准入和相对价格的不当管制。不求治本之策，头痛医头，甚至头痛医脚，历史上怕要以庸医留名。
作者: 周其仁
